FORMULAIRE D’INSCRIPTION Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *PrénomNomPronom *Date de naissance *Numéro de téléphone *Durée d'itinérance *Statut civil *Êtes-vous citoyenne canadienne ou résidente permanente? *OuiNonLangue de communication *Nom de l'organisme référent *Nom de l'intervenant.e référent.e *Nous sollicitons la participation continue de l'intervenant au dossier tout au long du processus de suivi.Nombre de mois de suivi par une intervenant.e de l’organisme référent: *Choisir la résidence à laquelle vous voulez appliquer: *Saint-AndréDe ChamplainSAINT-ANDRÉ : Une maison de 20 chambres avec salles de bain privées. Les cuisines et salles de séjour sont en aires communes. Maison dotée de plusieurs escaliers et donc, non adaptée pour les participantes à mobilité réduite. Une équipe d’intervenantes sur place 24/7. DE CHAMPLAIN : Une résidence de 26 studios avec salles de bains et cuisine privée. Immeuble doté de 4 studios adaptés pour personne à mobilité réduite, mais non accessibles aux personnes en fauteuil roulant. Intervenante sur place, du lundi au vendredi, sur horaire flexible. *D'accordSource de revenus : **En remplissant ce formulaire, vous consentez à participer à notre programme de fiducie. Avez-vous une dette envers Hydro-Québec? *OuiNonSi oui, quel est le montant de la dette?Avez-vous d’autres dettes? *OuiNonSi oui, lesquelles?Avez-vous un logement présentement? *OuiNonAvez-vous déjà été évincée d’un appartement subventionné? *OuiNonAvez-vous un dossier à la Régie du Logement? *OuiNonSi oui, pourquoi?Avez-vous déjà habité dans la grande région de Montréal au cours de la dernière année? *OuiNon(Section à remplir par l’intervenant.e) Commentaires sur la situation de la cliente :Si la participante n’a pas de source de revenus, il est important de l’accompagner dans une démarche de recherche de revenu avant de la référer au programme de logement. Le formulaire rempli doit être transmis à l’adresse suivante : residences@chezdoris.org NB : Afin de faciliter la lecture du présent texte, nous avons employé le féminin comme genre neutre.Nom de l'intervenant.e *PrénomNomRôle *Organisme *Coordonnées *J’autorise l’organisme Chez Doris à échanger des renseignements personnels à mon sujet avec la personne nommée ci-dessus concernant la ou les questions suivantes *J'accepteJe renonce à mon droit à une période d’attente de 15 jours avant que cette autorisation soit effective. *J'accepteJe sais que cette autorisation est valide pour une période de 90 jours à partir de la date de la signature. *J'accepteSignature de la participante *Date de la signature *Signature de l’intervenant.e *Date de la signature *Envoyer
