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    • FORMULAIRE D’INSCRIPTION

     

    Veuillez noter que le formulaire doit être complété correctement pour une prise en charge plus rapide. Le programme est accessible aux femmes, les enfants ne sont pas admis.
    Prénom & Nom
    Quel est votre statut juridique au Canada ?
    Nous sollicitons la participation continue de l'intervenant au dossier tout au long du processus de suivi.
    SAINT-ANDRÉ : Une maison de 20 chambres avec salles de bain privées. Les cuisines et salles de séjour sont en aires communes. Maison dotée de plusieurs escaliers et donc, non adaptée pour les participantes à mobilité réduite. Une équipe d’intervenantes sur place 24/7. DE CHAMPLAIN : Une résidence de 26 studios avec salles de bains et cuisine privée. Immeuble doté de 4 studios adaptés pour personne à mobilité réduite, mais non accessibles aux personnes en fauteuil roulant. Intervenante sur place, du lundi au vendredi, sur horaire flexible.
    *En remplissant ce formulaire, vous consentez à participer à notre programme de fiducie.
    Avez-vous une ou plusieurs dette.s ?
    Avez-vous un logement présentement?
    Si oui, avez-vous votre nom sur le bail ?
    Avez-vous déjà été évincée d’un appartement subventionné?
    Avez-vous un dossier à la Régie du Logement?
    Avez-vous déjà habité dans la grande région de Montréal au cours de la dernière année?
    Si la participante n’a pas de source de revenus, il est important de l’accompagner dans une démarche de recherche de revenu avant de la référer au programme de logement. Le formulaire rempli doit être transmis à l’adresse suivante : residences@chezdoris.org NB : Afin de faciliter la lecture du présent texte, nous avons employé le féminin comme genre neutre.
    Nom de l'intervenant.e
    J’autorise la personne et/ou l’organisme Chez Doris à échanger des renseignements personnels à mon sujet avec la personne nommée ci-dessus concernant la ou les questions suivantes